海关总署公告2026年第69号（关于铁路、公路运输方式进口煤炭检验采信要求的公告）

采信机构申请表

填写说明：

1. 请认真填写，确保相关内容真实完整，字迹清晰可辨。

2. 所有□为勾选框，如符合请在□上打√。

1. 机构全称（中英文，机构全称应与检验报告上的名称一致）：

2. 机构地址：

国家或地区：

省/自治区/直辖市：

城市：

地址：

3. 机构网址（选填）：

4. 机构授权人（机构法定代表人或其授权人）：

姓名：

职务：

联系电话：

电子邮箱：

传真：

机构授权人非法人的，需要以附件上传法人的授权书。

5. 联系人信息（用于备案过程的联络）：

□ 与授权人信息一致（其若与机构授权人一致，以下可不填）

□ 与授权人信息不一致（以下请填写）

姓名：

职务：

联系电话:

电子邮箱：

传真：

6. 机构类型：

（1）□第三方检验机构[请继续填7（1）]

（指具有独立法人资格，品牌商、制造商、生产厂等利益相关方在该机构的投资占股不超过10%，且不会受到品牌商、制造商或其他利益相关方的不当影响的检验机构。）

（2）□品牌商、制造商、生产厂等拥有的检验机构[请继续填7（2）]

（指具有独立法人资格，品牌商、制造商、生产厂等利益相关方在该机构的投资占股超过10%，但不会受到品牌商、制造商或其他利益相关方的不当影响的检验机构。）

7. 相关声明：

（1）第三方机构[接6（1）]

若检验机构选“第三方检验机构”，则该机构的机构授权人应声明：“本机构具有独立法人资格，品牌商、制造商或其他利益相关方在本机构的投资占股不超过10%，且不会受到品牌商、制造商或其他利益相关方的不当影响。”

□本人代表备案机构作出上述声明。

机构授权人签名：

（2）品牌商、制造商、生产厂等拥有的检验机构[接6（2）]

若检验机构选“品牌商、制造商、生产厂等拥有的检验机构”，则该机构应声明投资占股超过10%的制造商、品牌商、生产厂等相关利益方的具体名称。

名称1：

名称2：

名称3：

名称4：

名称5：

名称6：

名称7：

名称8：

名称9：

（可附页）

声明：“本机构具有独立法人资格，本机构已制定维护机构公正性的内部控制文件，不会受到品牌商、制造商或其他利益相关方的不当影响。”

□本人代表备案机构作出上述声明。

机构授权人签名：

机构授权人可以要求海关总署对上述名称信息予以保密并不对外披露。

□本人要求上述名称信息应予以保密并不对外披露。

机构授权人签名：

8. 机构认证信息：

申请机构应当取得检验检测机构资质认定（CMA）等国内相应资质认定，或者获得国际实验室认可合作组织互认协议（ILAC-MRA）签约认可机构实施的ISO/IEC 17025或者ISO/IEC 17020体系认可。

（1）检验机构必须在以下清单中选择至少一项。（可复选）

□中国检验检测机构资质认定（CMA）

□中国合格评定国家认可委员会（CNAS）

□澳大利亚国家检测机构协会（NATA）

□中国香港实验室认可体系（HKAS）

□新西兰国家认可机构（IANZ）

□新加坡国家认可体系（SAC）

□中国台湾认可组织（TAF）

□美国实验室认可协会（A2LA）

□美国国家实验室自愿认可组织（NVLA）

□美国国家认可委员会（ANAB）

□日本认可委员会（JAB）

□日本EMC实验室自愿认可中心（VLAC）

□日本国际认可组织（IAJapan）

□韩国实验室认可体系（KOLAS）

□比利时国家认可体系 (BELAC）

□巴西认可协会（CGCRE）

□加拿大标准理事会（SCC）

□捷克认可研究院, o.p.s.（CAI）

□丹麦认可机构（DANAK）

□芬兰计量认可服务中心（FINAS）

□法国认可委员会（COFRAC）

□德国认可中心（DAkkS）

□印度国家认证机构认可委员会（NABCB）

□印度国家测试和校准实验室认可委员会（NABL）

□爱尔兰国家认可委员会（INAB）

□意大利认可机构（ACCREDIA）

□荷兰认可理事会（RvA）

□挪威认可机构（NA）

□南非国家认可体系（SANAS）

□西班牙国家认可（ENAC）

□瑞典认可与合格评定委员会（SWedac）

□瑞士认可服务（SAS）

□英国认可服务机构（UKAS）

□越南标准合格评定能力认可办公室（AOSC）

□越南认可局( BoA)

□泰国实验室认可局（BLA-DSS)

□其他：

（可附页）

（2）对应的认可证书编号：

证书编号1：

证书编号2：

证书编号3：

（可附页）

9. 申请的技术能力范围清单：

申请的经CMA认定或ILAC-MRA认可的检验标准和检验方法清单，申请的技术能力范围应覆盖相应采信商品的采信要求中公布的检验标准和检验方法（填写标准编号及名称）：

①检验标准：检验方法：

②检验标准：检验方法：

③检验标准：检验方法：

④检验标准：检验方法：

⑤检验标准：检验方法：

⑥检验标准：检验方法：

⑦检验标准：检验方法：

⑧检验标准：检验方法：

⑨检验标准：检验方法：

⑩检验标准：检验方法：

（可附页）

建议检验机构尽可能以与采信要求一一对应的方式详细、全面地填写上述表格，以保证申请机构的检验能力能覆盖相应采信商品的所有采信要求。

10. 附件列表及备注：

（1）上传附件列表：申请表、所在国家（地区）合法经营资质证明、资质认定或认可证书、技术能力范围证明材料、从事检验活动的独立性声明及相关证明材料、近三年无与检验相关违法记录的声明、商品检验报告的报告签发人名单及证明材料、其他（国内外相关政府部门的推荐材料或证明材料等，选填）。

（2）对于申请表中提及的技术能力范围，申请机构应在附件中提交技术能力范围证明材料，包括认定/认可证书能力附件中相关页，以及至少一份能够覆盖其申请的技术能力范围的典型性报告，以证明其相应产品的检验能力满足采信要求中公布的检验要求。

（3）对于品牌商或制造商等拥有的检验机构，提交的独立性证明材料应包括内部控制文件和培训文档复印件。

（4）检验机构应按要求提供所需文件和资料，本申请表填写内容和上传材料均应正确属实。对于在材料审核中发现可能存在的违法违规信息，海关总署有权依照相关法律法规追究其责任。

11. 签字及盖章

机构授权人签章：

填写时间：

类别

检验项目

适用的技术规范

检验方法

煤炭

监装/监卸

以通过认定/认可的技术规范为准

依据通过认定/认可的技术规范中的检验方法实施检验

取样/制样

/

依据《进口煤炭检验规程》SN/T 4430-2016中所引用的方法实施

灰分

《商品煤质量管理暂行办法》

依据《进口煤炭检验规程》SN/T 4430-2016中所引用的检验方法实施检验

硫分

《商品煤质量管理暂行办法》

依据《进口煤炭检验规程》SN/T 4430-2016中所引用的检验方法实施检验

发热量

《商品煤质量管理暂行办法》

依据《进口煤炭检验规程》SN/T 4430-2016中所引用的检验方法实施检验

汞

《商品煤质量管理暂行办法》

《直接燃烧分析法测定煤和煤燃烧残余物中总汞的标准试验方法》ASTM D6722-19

《煤中汞的测定方法》GB/T 16659-2024

《煤中汞含量的测定 固体进样-直接测汞仪法》SN/T 4763-2017

砷

《商品煤质量管理暂行办法》

依据《进口煤炭检验规程》SN/T 4430-2016中所引用的检验方法实施检验

磷

《商品煤质量管理暂行办法》

依据《进口煤炭检验规程》SN/T 4430-2016中所引用的检验方法实施检验

氯

《商品煤质量管理暂行办法》

依据《进口煤炭检验规程》SN/T 4430-2016中所引用的检验方法实施检验

氟

《商品煤质量管理暂行办法》

依据《进口煤炭检验规程》SN/T 4430-2016中所引用的检验方法或《固体矿物燃料 煤、焦炭和飞灰中氟总含量的测定》  ISO11724-2019实施检验

采信机构代码：

检验受理日期：

检验报告编号：

报告签发日期：

委托单位：

联系信息：

商品信息：

采样地点：

采样时间：

xxxx年xx月xx日

检验地点：

检验时间：

xxxx年xx月xx日

应委托方申请，我公司检验人员按照XXXXXX标准在委托商品的XXXXXX（位置）实施采样，并按照GB/T 474-2008标准对所采集样品进行制备。现场取样照片如下图。

（取样照片）

试样送实验室检测，结果如下：

检测项目

单位

检测结果

检测依据

检测项目

单位

检测结果

检测依据

全水分(Mt)

%

磷(Pd)

%

水分(Mad)

%

氯(CId)

%

灰分(Ad)

%

氟(Fd)

μg/g

全硫(St,d)

%

砷(Asd)

μg/g

发热量(Qnet,ar)

MJ/kg

汞(Hgd)

μg/g

检测结果代表重量：XXX吨。

以上检测结果符合中国相关标准要求。

监装结果：

我司检验员依据XXXXXX，对检验完毕的煤炭实施监装，监装信息详见附录。

授权签字人

附录编号：

监装地点：

监装日期：

xxxx年xx月xx日

装运方式：

监装人员：

商品信息：

监装现场照片：

（监装照片）

监装信息如下：

车辆信息

净重(kg)

车辆信息

净重(kg)

车辆信息

净重(kg)

车辆信息

净重(kg)

净重合计(kg)：

剩余检验重量(kg)：

进口煤炭质量安全符合性声明

企业名称：

企业地址：

联系人：

联系电话：

提运单号：

货物总值：

货物清单及对应检验报告列表

商品名称

（按报关单申报顺序）

商品编号

（HS编码）

规格/型号

数量

重量

采信机构代码

检验报告编号

本公司承诺本符合性声明内容准确、属实，本批次进口煤炭已由采信机构实施检验，符合采信要求以及中国法律法规规定的其他要求。本公司对上述声明负责，履行在相关质量安全监管环节中因质量安全问题所引发的销毁、退运、整改、召回责任。如有虚假，愿承担与此有关的法律责任。

授权人签字：

企业名称及签发日期（加盖公章）：